第一章 總 則
第一條 為建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，滿足城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障需求，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《國務院關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號）、《陜西省人民政府辦公廳關于統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險提升服務效能的實施意見》(陜政辦發(fā)〔2016〕79號）、《陜西省醫(yī)療保障局關于統(tǒng)一完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度建設的指導意見》（陜醫(yī)保發(fā)〔2019〕25號）精神,結(jié)合我市實際，將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度整合，制定本暫行辦法。
第二條 建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，實行市級統(tǒng)籌、分級管理、責任共擔。市級基金統(tǒng)收統(tǒng)支，統(tǒng)籌調(diào)劑。在覆蓋范圍、繳費標準、政策待遇、醫(yī)保目錄、定點管理、基金管理“六統(tǒng)一”的基礎上，統(tǒng)一經(jīng)辦服務和信息系統(tǒng)，提高運行質(zhì)量和效率，實現(xiàn)制度更完善、保障更公平、基金可持續(xù)、管理更規(guī)范、服務更高效的基本目標。
第三條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險堅持“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，堅持保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展相適應的原則，堅持從市情出發(fā)，實事求是，既盡力而為，又量力而行，堅持多渠道籌資辦法，實行個人繳費與政府補助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織給予扶持或資助。政府對特殊人群個人繳費的資助辦法由醫(yī)療保障部門會同財政部門制定。
第四條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度是社會保障體系建設的重要內(nèi)容，各縣市區(qū)人民政府應將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃，逐步加大城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險資金投入，并按規(guī)定納入各縣市區(qū)財政預算。
第五條 醫(yī)保部門及其下屬單位的基本運行、人員經(jīng)費、管理、宣傳等費用，由同級財政按照規(guī)定予以保障。
第六條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險由市政府統(tǒng)一安排部署、統(tǒng)一組織實施,有關職能部門共同完成。
（一）市級醫(yī)保部門主管城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作，負責城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的制定、組織實施和監(jiān)督管理，統(tǒng)籌基金的監(jiān)管，統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)藥機構的準入、退出和監(jiān)管?？h級醫(yī)保部門按照分級負責的原則依法監(jiān)管本區(qū)域內(nèi)使用醫(yī)?；鸬尼t(yī)藥服務行為和醫(yī)藥服務費用，對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店和參保人員遵守醫(yī)療保障法律法規(guī)和政策規(guī)定等情況實施監(jiān)管，依法查處本區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障領域違法違規(guī)行為。
（二）財政部門負責落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險財政配套資金。做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶管理、基金預算安排等工作，并會同醫(yī)保部門制定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金管理辦法。
（三）稅務部門負責城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人醫(yī)保費用的征繳工作，根據(jù)各相關部門提供的特殊人員信息進行身份標識，按實征繳并及時向醫(yī)保部門提供繳費人員信息數(shù)據(jù)。
（四）衛(wèi)健部門負責加強醫(yī)療機構的日常監(jiān)督和管理，規(guī)范診療行為，提升醫(yī)療機構綜合服務能力，落實計劃生育相關政策。
（五）民政部門負責城鄉(xiāng)居民中特困供養(yǎng)人員（城市“三無”、農(nóng)村“五保”）及孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對象等困難人群的身份認定工作，及時向稅務和醫(yī)保部門提供信息數(shù)據(jù)。
（六）扶貧部門負責建檔立卡貧困人口的認定工作，及時向稅務和醫(yī)保部門提供精準的建檔立卡貧困人口最新動態(tài)管理信息。
（七）殘聯(lián)部門負責殘疾人的身份認定工作，及時向稅務和醫(yī)保部門提供信息數(shù)據(jù)。
（八）審計部門負責審計、監(jiān)督城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金的使用和管理運行情況。
（九）人社、退役軍人、編制、發(fā)改、公安、市場監(jiān)管等部門按照各自的工作職責，協(xié)同做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作。
（十）各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府（街道辦）、社區(qū)（村組）負責配合籌資、宣傳、公示等工作。
第七條 城鄉(xiāng)居民不得重復參加基本醫(yī)療保險，不得重復享受基本醫(yī)療保險待遇。
第八條 堅持醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)?！叭t(yī)”聯(lián)動，確?；踞t(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助和醫(yī)保扶貧等制度建立健全并有效銜接。
第九條 推進醫(yī)藥服務供給側(cè)改革，建立醫(yī)藥機構、醫(yī)保部門、配送企業(yè)三方協(xié)同機制，實行以醫(yī)保支付標準為基礎的聯(lián)合限價代量采購，鼓勵醫(yī)保部門與企業(yè)直接結(jié)算貨款或預付貨款，降低企業(yè)財務成本，引導企業(yè)主動降價，降低群眾藥費負擔。
第二章 參保范圍及繳費
第十條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的參保范圍為全市范圍內(nèi)未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的所有城鄉(xiāng)居民。符合條件的參保對象在戶籍地或長期居住地（取得居住證）均可參加。
（一）具有我市城鄉(xiāng)居民戶籍且未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍的非從業(yè)居民，非本市戶籍但持有本市居住證（12周歲以下少年兒童，其監(jiān)護人具有我市戶籍或居住證可視同取得居住證）的非從業(yè)居民可參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。
（二）新生兒出生當年不繳費，以自然人身份隨母進行參保登記，新生兒戶籍在我市、母親參加職工醫(yī)?；蛟谑型鈪⒈５模上硎艹錾斈甑尼t(yī)保待遇，但出生90天內(nèi)須（憑戶口簿）在縣市區(qū)指定地點辦理參保登記；次年起以自然人身份參保繳費。
（三）市內(nèi)全日制普通高等學校（包括高職）、中專、技校學生，在學校所在地統(tǒng)一參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。參保由學校統(tǒng)一組織，提供身份證、集體戶口簿（卡）、學籍證明等相關資料，集體參保。各類在校學生參保不受戶籍限制，但不得重復參保。
（四）參保居民年度內(nèi)被市外大中專院校技校錄取、參軍或就業(yè)的學生以及參保年度內(nèi)穩(wěn)定就業(yè)并參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，當年個人繳納的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費不予退還。
（五）國有關閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險確有困難的，可自愿選擇參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。
（六）原城鎮(zhèn)集體企業(yè)沒有參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的退休人員、下崗失業(yè)人員可自愿選擇參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。
（七）靈活就業(yè)人員可自愿選擇參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，但不得重復參保。
（八）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員在穩(wěn)定就業(yè)后，須隨所在單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，同時自動退出城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。除上述三、四、五條涉及的人員外，已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的各類人員，不得轉(zhuǎn)入或重新參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。
（九）其他按規(guī)定應參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員。
第十一條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費征繳由政府統(tǒng)一組織、稅務部門征收、多方協(xié)作配合完成，確保應保盡保、應繳盡繳。
第十二條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險按照自然年度計算參保周期。每年9月1日至12月31日為集中參保繳費期，收繳下一年度個人參保費用，參保年度1月1日至12月31日享受醫(yī)療保險待遇，逾期不予辦理者不可享受待遇。
第十三條 新參保人員持身份證或戶口簿（居住證）在村組、社區(qū)委托代征點、各縣市區(qū)稅務局辦稅大廳登記繳費。既往參保人員憑身份證在上述地點辦理，也可通過互聯(lián)網(wǎng)數(shù)字銀行、銀行柜面、ATM機等方式繳費。
第十四條 市外新遷入居民、新畢業(yè)大學生、退役士兵、刑滿釋放人員、職工醫(yī)保轉(zhuǎn)居民醫(yī)保者等在原居住地不再享受基本醫(yī)療保險待遇的，以及個人不繳費漏參保人員，應在明確轉(zhuǎn)換90天內(nèi)（視為集中繳費期）按當年個人籌資標準在縣市區(qū)指定地點登記繳費，次日起可享受相應屬期醫(yī)療保險待遇。逾期辦理的設立待遇等待期，從實際參保繳費90天后享受相應屬期醫(yī)療保障待遇。
第十五條 從2020年起中斷參保的城鄉(xiāng)居民再次參保時，必須按中斷期間本市城鄉(xiāng)居民年度籌資標準補交中斷期所有年份的參保費用（包括政府補助和個人繳納部分），且不得享受中斷繳費期間所有醫(yī)療保險待遇。
第三章 基金管理
第十六條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收入包括：
（一）城鄉(xiāng)居民個人參保繳費收入；
（二）政府補助收入；
（三）基金利息收入；
（四）其他符合規(guī)定的收入。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金不記征稅費。
第十七條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市縣政府補助部分按相關規(guī)定執(zhí)行。
第十八條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金，嚴格執(zhí)行社會保險基金財務制度、會計制度、基金預決算管理制度和內(nèi)部審計等制度，確保基金預算年度內(nèi)收支平衡。
第十九條 稅務機關征收的基本醫(yī)療保險個人繳費收入應按規(guī)定及時繳入國庫，并定期與財政、醫(yī)保部門對賬，保證賬賬相符。財政部門及時將繳費收入劃轉(zhuǎn)至財政專戶。
各級財政補助收入應按有關規(guī)定，及時足額劃撥到市級城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶。
第二十條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按照市級統(tǒng)籌的原則統(tǒng)一納入市財政專戶管理。實行收支兩條線，?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€人不得擠占、拖延、挪用。市級財政部門應根據(jù)市級醫(yī)保部門醫(yī)?；饟芸钌暾垼瑢⑨t(yī)?；饟苋胫С鰬?。
第二十一條 在市醫(yī)保經(jīng)辦機構設立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支出專戶。提升基金運轉(zhuǎn)效率，保障醫(yī)藥機構墊付基金足額按時支付到位。
第二十二條 定點醫(yī)藥機構的醫(yī)保信息以自然月進行統(tǒng)計、申報。
第二十三條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院、門診和大病保險基金可統(tǒng)籌調(diào)劑使用。
第二十四條 建立基金當年結(jié)余率和累計結(jié)余率動態(tài)監(jiān)測機制，健全基金運行風險預警機制，防范基金風險。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金當年入不敷出時，按規(guī)定順序執(zhí)行，以保障基金支付。
第四章 基本醫(yī)療保險待遇
第二十五條 參保人員按規(guī)定享受住院、普通門診和門診慢特病等保障待遇，基本醫(yī)療保險基金只支付起付標準以上、限額以下的政策范圍內(nèi)費用。具體辦法由市醫(yī)保部門另行制定。
第二十六條 符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準，以及急診、搶救的醫(yī)療費用，即政策范圍內(nèi)費用，按照規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付。
第二十七條 公立醫(yī)療機構與社會辦醫(yī)療機構執(zhí)行相同的醫(yī)保支付政策。鼓勵社會辦醫(yī)療機構和定點藥店參與藥品、耗材聯(lián)合限價采購。
第二十八條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)一執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)保藥品目錄。
第二十九條 醫(yī)療服務設施范圍和基本醫(yī)療診療項目（含醫(yī)用耗材）目錄，參照現(xiàn)行職工醫(yī)療保險使用的醫(yī)療服務設施范圍及醫(yī)療服務項目目錄執(zhí)行。
第三十條 下列醫(yī)療費用不納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付范圍：
（一）應當從工傷保險基金支付的；
（二）應當由第三人負擔的；
（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的；
（四）在境外就醫(yī)的；
（五）體育健身、養(yǎng)生保健、健康體檢消費的；
（六）不符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目范圍、醫(yī)療服務設施標準、醫(yī)用耗材目錄的；
（七）基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費用，另有規(guī)定的按具體規(guī)定執(zhí)行。
第五章 醫(yī)藥服務管理
第三十一條 醫(yī)療服務機構實行定點管理。各級各類定點醫(yī)療機構須嚴格按照相關部門制定的臨床路徑、臨床技術操作規(guī)范、處方管理辦法、藥店管理辦法、臨床診療指南和醫(yī)療保險管理規(guī)則等為參保人員提供合理、必要的醫(yī)藥服務。參保患者在城鄉(xiāng)居民定點醫(yī)療機構就診住院和在門診慢特病定點藥店門診購藥，方可參與醫(yī)保結(jié)算，獲得相應待遇保障，非定點醫(yī)藥機構原則不予報銷。定點醫(yī)藥機構及報銷科目由市醫(yī)保部門確定。
（一）市內(nèi)定點醫(yī)藥機構。當前市內(nèi)已確定并簽訂服務協(xié)議的醫(yī)藥機構繼續(xù)作為我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構，實行動態(tài)管理。
（二）市外定點醫(yī)療機構。將中、省公布的異地即時結(jié)算醫(yī)療機構確定為我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構，。
第三十二條 定點醫(yī)藥機構采取行政監(jiān)督和協(xié)議約定雙重管理。按照“統(tǒng)一標準、分片簽約”的原則，由市醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)療機構屬地、參保人就診分布情況等劃分責任區(qū)，實行按片簽約，市、縣兩級監(jiān)管，建立動態(tài)的準入、退出機制。
第三十三條 深入推進醫(yī)療保險支付方式改革，實行總額控費、按病種、按人頭、按床日、DRG等多種付費方式相結(jié)合的支付方式，有效控制醫(yī)療費用不合理增長。具體方案由醫(yī)保部門商有關部門另行制定。
第三十四條 建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，覆蓋市、縣（市區(qū)）、鄉(xiāng)（街道）、村（社區(qū)）的定點醫(yī)藥機構。實現(xiàn)醫(yī)保部門和定點醫(yī)藥機構信息互聯(lián)互通和醫(yī)療費用即時結(jié)算，不能實現(xiàn)互通的不做為定點機構，與民政、扶貧、稅務、殘聯(lián)等部門以及省級醫(yī)保信息平臺數(shù)據(jù)共享。
第三十五條 市、縣兩級醫(yī)保部門對醫(yī)?；鸬氖罩?、管理等情況進行監(jiān)督檢查，被檢查單位應當如實提供與醫(yī)療保險有關的資料，不得拒絕檢查或者謊報、瞞報。對發(fā)現(xiàn)存在問題的據(jù)情作出處理或向有關行政部門提出處理建議，并有權采取下列措施：
（一）查閱、記錄、復制與醫(yī)?；鹗罩А⒐芾砗屯顿Y運營相關的資料，對可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料予以封存；
（二）詢問與調(diào)查事項有關的單位和個人，要求其對與調(diào)查事項有關的問題作出說明、提供有關證明材料；
（三）對隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用醫(yī)療保險基金的行為予以制止并責令改正。
第三十六條 市、縣兩級醫(yī)保部門要不斷創(chuàng)新監(jiān)管方式，推廣信息技術手段在基金監(jiān)管領域的使用，構建醫(yī)療保障智能監(jiān)控信息系統(tǒng)，實現(xiàn)監(jiān)管全覆蓋，提升監(jiān)管實效。
第三十七條 市醫(yī)保部門根據(jù)工作需要協(xié)商衛(wèi)健部門、市場監(jiān)管部門遴選臨床、藥學、護理、質(zhì)控、信息化、大數(shù)據(jù)、衛(wèi)生監(jiān)督、市場監(jiān)管等專業(yè)人員組成醫(yī)療保障工作專家組。
第三十八條 市、縣兩級醫(yī)保部門可聘請符合條件的第三方機構對定點醫(yī)藥機構使用醫(yī)療保障基金的醫(yī)藥服務行為進行調(diào)查，對使用醫(yī)療保障基金情況進行審計或協(xié)助調(diào)查。
第三十九條 城鄉(xiāng)參保居民持身份證、醫(yī)?？ǎㄉ绫？ǎ┰诙c醫(yī)藥機構就診和報銷。在市內(nèi)醫(yī)藥機構和市外即時結(jié)算定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)藥費用在醫(yī)藥機構直接報銷，具體按有關支付辦法執(zhí)行。
第四十條 建立社區(qū)首診和轉(zhuǎn)診激勵約束機制。通過不同級別醫(yī)療機構報銷比例高低差異設置，引導參保居民選擇社區(qū)（或鄉(xiāng)村）醫(yī)療衛(wèi)生機構首診。推進家庭醫(yī)生簽約服務。按分級診療制度實行雙向轉(zhuǎn)診的，適當提高報付比例。參保居民因病情需要轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機構診治者，須居住地二級以上醫(yī)療機構（除會診后）出具轉(zhuǎn)診手續(xù)。自行轉(zhuǎn)院或不符合分級診療政策的降低待遇水平。
第四十一條 屬于急診急救病種的，堅持就近診療的原則，非定點醫(yī)療機構按同地同級定點醫(yī)療機構對待。
第六章 醫(yī)療保障扶貧
第四十二條 認真貫徹落實《中共中央 國務院關于打贏脫貧攻堅戰(zhàn)三年行動的指導意見》和省、市醫(yī)療保障扶貧政策，具體按省、市醫(yī)保部門或會同相關部門下發(fā)的文件執(zhí)行。
第四十三條 將農(nóng)村建檔立卡貧困人口全部納入基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助制度保障范圍。
第四十四條 醫(yī)療救助資金由市縣兩級財政共同承擔支出責任。中省市財政根據(jù)救助需求、工作開展情況、縣級財力狀況等因素給予補助。
第七章 監(jiān)督責任
第四十五條 市、縣兩級醫(yī)保部門應當建立欺詐騙保舉報獎勵制度，規(guī)范線索查辦，依法保護舉報人合法權益。經(jīng)查證屬實的，按相關規(guī)定對舉報人予以獎勵。任何單位和個人有權對侵害醫(yī)療保障基金的違規(guī)違法行為進行舉報、投訴。
第四十六條 參保居民、定點醫(yī)藥機構通過弄虛作假等手段騙取醫(yī)保基金或造成基金不合理支出的，按照《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國合同法》《定點醫(yī)藥機構服務協(xié)議》等有關規(guī)定進行處理，同時納入社會信用體系管理。構成犯罪的依法追究其法律責任。
第四十七條 參保居民等以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由醫(yī)保部門責令退回騙取的社會保險金，并依照相關規(guī)定進行處罰。
第四十八條 定點醫(yī)藥機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險基金支出的，由醫(yī)保部門責令退回騙取的醫(yī)療保險金，解除定點醫(yī)藥機構服務協(xié)議，并依照《中華人民共和國社會保險法》有關規(guī)定進行處罰。
第四十九條 醫(yī)保機構工作人員違反相關規(guī)定的，由相關職能部門責令改正；給醫(yī)?；鹪斐蓳p失的，依法承擔賠償責任；對相關人員按照相關規(guī)定予以處理。
第八章 其他醫(yī)療保障待遇
第五十條 在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基礎上，建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險和醫(yī)療救助制度，繼續(xù)實施我市制定的大病保障制度。醫(yī)療救助政策由醫(yī)保部門負責實施，有關政策另行制定。
第五十一條 各類醫(yī)療保障待遇的定點服務機構與保障范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險相同。
第九章 附則
第五十二條 因重大疫情、災情及不可預見性突發(fā)事件造成參保人大面積就醫(yī)的，就醫(yī)費用由同級人民政府統(tǒng)一解決，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付。
第五十三條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的各項保障待遇，由市醫(yī)保局根據(jù)基本醫(yī)療保險基金收支實際情況，結(jié)合中、省政策動態(tài)調(diào)整。
第五十四條 本辦法由市醫(yī)保局負責解釋。
第五十五條 本辦法自2020年2月1日起施行，有效期從2020年2月1日起至2022年1月31日止。原榆林市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險相關政策同時廢止。